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案例九:非医保用药费用,商业险公司应否理赔?  【案情概要】2013年9月26日8时许,李某驾驶小型轿车与行人骆某发生事故。骆某脚部受伤,不构成伤残,各项损失合计59263.83元。交警部门认定李某负

【案情概要】2013年9月26日8时许,李某驾驶小型轿车与行人骆某发生事故。骆某脚部受伤,不构成伤残,各项损失合计59263.83元。交警部门认定李某负事故的全部责任。事故车辆在某保险公司投保了交强险及商业三责险。审理中,保险公司要求在医疗费中扣除25%的非医保用药费用。


【法院裁判】法院认为,被告李某在该公司投保了不计免赔率商业三责险,且保险公司也未举证证明哪些药品属于非医保用药,对该保险公司要求在医疗费中扣除25%的非医保用药费用的主张不予采纳。


【法官点评】国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是商业性保险合同,保险人收取的保费远高于国家基本医疗保险,投保人对加入保险利益期待远高于国家基本医疗保险。因此,本案李某保险公司扣除非医保用药费用的主张,降低了自身风险,减少了自身义务,限制了投保人的权利。该保险公司要求按照国家基本医疗保险的标准理赔有违诚信,法院判决未予采信正确。该保险公司要通过举证证明涉案非医保药品的具体项目、数量、金额以及该非医保药品与受害人的治疗无必要性、合理性。如果该保险公司未提供充分证据证明上述事实而仅仅提出抗辩理由或要求进行对医药费用中的非医保用药进行鉴定、按一定比例扣除的,对其主张均不予支持。


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